『高校生・予備校生 医師体験』申込フォーム ※は必須項目です。 ※お名前 ※フリガナ ※生年月日 （例：1995/04/02） ※高校名・学年 学校名 1 2 3 卒業 年生 （予備校の場合は「卒業」） ※現住所 ※緊急連絡先 ※当日こちらから連絡する場合があります。ご連絡の取れる番号を必ずご記入ください。 ※メールアドレス ※当院からのＰＣメール（gakusei@kenwa.or.jp）が受け取れるメールアドレスを入力してください。 ※体験希望日 第1希望 2026年7月2日（木） 2026年7月7日（火） 2026年7月9日（木） 2026年7月14日（火） 2026年7月16日（木） 2026年7月21日（火） 2026年7月28日（火） 2026年7月30日（木） 2026年8月4日（火） 2026年8月6日（木） 2026年8月13日（木） 2026年8月18日（火） 2026年8月20日（木） 2026年8月25日（火） 2026年8月27日（木） 第2希望 2026年7月2日（木） 2026年7月7日（火） 2026年7月9日（木） 2026年7月14日（火） 2026年7月16日（木） 2026年7月21日（火） 2026年7月28日（火） 2026年7月30日（木） 2026年8月4日（火） 2026年8月6日（木） 2026年8月13日（木） 2026年8月18日（火） 2026年8月20日（木） 2026年8月25日（火） 2026年8月27日（木） フリーフォーム ※連絡事項などあれば記入ください。 （500文字以内） 内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。
