みさと健和病院医学生・高校生のページ｜『高校生・予備校生医師体験』申込フォーム

『高校生・予備校生医師体験』申込フォーム

申込み締め切りました。
今年は、新型コロナウィルス感染対策のため、ウェブ会議システム“Zoom”を使ってオンラインで開催します！
　参加者のみなさまには、後日、郵送またはメールで Zoom ミーティング ID など当日の詳細をお知らせします。

　今回の体験では、実際の患者さんの症例を扱うため、参加者のみなさまには、企画の録画・スクリーンショット等撮影を禁止させていただきます。

※は必須項目です。

※お名前
※フリガナ
※生年月日	（例：1995/04/02）
※性別	男　女
※高校名・学年	学校名年生（予備校の場合は「卒業」）
※志望大学・志望職種 (決まっていない場合は未定とご記入ください)	大学名職種
※現住所
※携帯電話番号	※当日こちらから連絡する場合があります。ご連絡の取れる番号を必ずご記入ください。
自宅電話番号
※メールアドレス	※当院からのＰＣメール（gakusei@kenwa.or.jp）が受け取れるメールアドレスを入力してください。
※体験希望日	第2希望まで入力してください。確定した体験日を後日ご連絡いたします。 ■医師体験開催日　（1）2023 年 3 月 24 日（金）15:15～17:30 　（2）2023 年 3 月 27 日（月）15:15～17:30 ■申込み〆切：2023 年 3 月 19 日（日）まで第1希望第2希望
参加方法に☑をしてください。	パソコン(マイク・カメラ付)で参加タブレット端末で参加スマホで参加その他
※「医師を目指したきっかけ」や「将来どんな医師になりたいか」を教えてください。
フリーフォーム ※連絡事項などあれば記入ください。	（500文字以内）

内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。