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『高校生・予備校生 医師体験』申込フォーム

 今年は、新型コロナウィルス感染対策のため、ウェブ会議システム“Zoom”を使ってオンラインで開催します!
 参加者のみなさまには、後日、郵送またはメールで Zoom ミーティング ID など当日の詳細をお知らせします。

 今回の体験では、実際の患者さんの症例を扱うため、参加者のみなさまには、企画の録画・スクリーンショット等撮影を禁止させていただきます。

 

は必須項目です。

お名前
フリガナ
生年月日
(例:1995/04/02)
性別 男 
高校名・学年 学校名 年生

(予備校の場合は「卒業」)

志望大学・志望職種
(決まっていない場合は未定とご記入ください)

大学名


職種 

現住所
携帯電話番号
※当日こちらから連絡する場合があります。ご連絡の取れる番号を必ずご記入ください。
自宅電話番号
メールアドレス
※当院からのPCメール(gakusei@kenwa.or.jp)が受け取れるメールアドレスを入力してください。
体験希望日

第2希望まで入力してください。確定した体験日を後日ご連絡いたします。

■医師体験開催日
 (1)2021年8月17日(火)15:30~17:30
 (2)2021年8月19日(木)17:00~19:00
 (3)2021年8月25日(水)15:30~17:30

■申込み〆切:2021年8月2日(月)24:00まで


第1希望

第2希望

参加方法に☑をしてください。 パソコン(マイク・カメラ付)で参加 タブレット端末で参加
スマホで参加 その他
「医師を目指
したきっかけ」や「将来どんな医師になりたいか」を教えてください。
フリーフォーム
※連絡事項などあれば記入ください。

(500文字以内)

内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。


 

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