みさと健和病院医学生・高校生のページ｜『病院実習・見学』申込フォーム

『病院実習・見学』申込フォーム

＜2024.1.9更新＞
1～6年生の病院実習・見学を随時受け入れしています。
受け入れについて、詳細はこちら（pdfファイル）を確認ください。

※は必須項目です。

※お名前
※フリガナ
※生年月日	（例：1995/04/02）
※性別	男　女
※大学名・学年	大学名学年年（「卒業」を選択の場合は卒業年を入力）年　卒業
※現住所
帰省先住所
※携帯電話番号
※メールアドレス
※実習希望日	現在、実習受け入れ可能日を限定しております。毎週火曜日・木曜日 ※祝日を除く実習希望日の 2 週間前までにお申込みください。第1希望月日第2希望月日第3希望月日他ご要望
※将来の志望科
※宿泊希望	なし滞在期間中前泊あり後泊ありその他　希望日：～
※新型コロナウイルス予防接種の有無	※接種の有無は見学可否に影響ありません。
フリーフォーム	（500文字以内）

内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。