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『病院実習・見学』申込フォーム

<2020.7.22 更新>
2020年7月1日より実習受け入れを再開しておりますが、関東近郊の新型コロナウィルス感染拡大状況を鑑み、感染対策を十分に行うため、日時・内容を限定しての受け入れとなります。
実習受け入れ再開について、詳細はこちら(pdf ファイル)を確認ください。

 

は必須項目です。

お名前
フリガナ
生年月日
(例:1995/04/02)
性別 男 
大学名・学年 大学名

学年 年(「卒業」を選択の場合は卒業年を入力)


年 卒業
現住所
帰省先住所
携帯電話番号
メールアドレス
実習希望日

2020年7月22日(水)以降は、実習受け入れ可能日を設定します。
指定の日にちから選択いただき、希望日の1週間前までにお申込みください。
<2020年7月22日~8月31日までの受け入れ可能日>

□7月28日(火) □7月30日(木)
□8月4日(火)  □8月6日(木)  □8月11 日(火) □8月13日(木)
□8月18日(火) □8月20日(木) □8月25日(火) □8月27日(木)
※9月以降は、ホームページにて随時お知らせいたします。

 

第1希望

第2希望

第3希望


他ご要望

内容

希望の診療科(おおまかに)

内科系  外科系  内外全般


希望するものを教えて下さい(複数選択可)
※新型コロナウィルス感染拡大状況により、希望にお応えできない場合がありま
す。ご理解とご協力をお願いいたします。

病棟を見てみたい

救急車対応を見てみたい

研修医についてみたい

おまかせコース

カンファレンス・学習会に参加してみたい

訪問診療(往診)に同行してみたい

外来見学をしてみたい

訪問看護に同行してみたい

内視鏡や心カテなどを見てみたい

訪問介護に同行してみたい

手術見学をしたい

老人保健施設や特別養護老人ホームに行きたい

夜間当直をしたい(ただし24時まで)

その他(下記に具体的な内容を記載下さい)

宿泊希望 なし 滞在期間中 前泊あり 後泊あり

その他


 希望日:

フリーフォーム

(500文字以内)

内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。


 

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