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『病院実習・見学』申込フォーム

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フリガナ
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(例:1995/04/02)
性別 男 
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学年 年(「卒業」を選択の場合は卒業年を入力)


年 卒業
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実習希望日

第1希望
日〜

第2希望
日〜

第3希望
日〜


他ご要望

内容

希望の診療科(おおまかに)

内科系  外科系  内外全般


希望するものを教えて下さい(複数選択可)

病棟を見てみたい

救急車対応を見てみたい

研修医についてみたい

おまかせコース

カンファレンス・学習会に参加してみたい

訪問診療(往診)に同行してみたい

外来見学をしてみたい

訪問看護に同行してみたい

内視鏡や心カテなどを見てみたい

訪問介護に同行してみたい

手術見学をしたい

老人保健施設や特別養護老人ホームに行きたい

夜間当直をしたい(ただし24時まで)

その他(下記に具体的な内容を記載下さい)

宿泊希望 なし 滞在期間中 前泊あり 後泊あり

その他


 希望日:

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(500文字以内)

内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。


 

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