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『病院実習・見学』申込フォーム

<2022.5.23 更新>
現在、関東近郊の新型コロナウィルス感染拡大状況を鑑み、感染対策を十分に行うた
め、日時・内容を限定しての受け入れとしています。
実習受入れ再開について、詳細はこちら(pdfファイル)を確認ください。

は必須項目です。

お名前
フリガナ
生年月日
(例:1995/04/02)
性別 男 
大学名・学年 大学名

学年 年(「卒業」を選択の場合は卒業年を入力)


年 卒業
現住所
帰省先住所
携帯電話番号
メールアドレス
実習希望日

現在、実習受け入れ可能日を限定しております。
毎週火曜日・木曜日 ※祝日を除く
実習希望日の 2 週間前までにお申込みください。

第1希望

第2希望

第3希望


他ご要望

将来の志望科

宿泊希望 なし 滞在期間中 前泊あり 後泊あり

その他


 希望日:

新型コロナウイルス予防接種の有無

※接種の有無は見学可否に影響ありません。

フリーフォーム

(500文字以内)

内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。


 

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