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『病院実習・見学』申込フォーム

<2021.06.03 更新>
現在、関東近郊の新型コロナウィルス感染拡大状況を鑑み、感染対策を十分に行うため、日時・内容を限定しての受け入れとしています。
実習受け入れについて、詳細はこちら(pdf ファイル)を確認ください。
7月以降、6年生ならびに既卒生の病院実習・見学は、応募者多数のため受け入れ終了とさせていただきます。ご了承ください。
なお、4年生・5年生の病院実習・見学は、引き続き募集しています。

 

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お名前
フリガナ
生年月日
(例:1995/04/02)
性別 男 
大学名・学年 大学名

学年 年(「卒業」を選択の場合は卒業年を入力)


年 卒業
現住所
帰省先住所
携帯電話番号
メールアドレス
実習希望日

現在、実習受け入れ可能日を限定しております。
(受入れ日=カレンダーの黄色マーカ部分)
指定の日にちから選択いただき、希望日の2週間前までにお申込みください。
<2021年6月1日~2021年9月30日までの受け入れ可能日>

※2021年9月以降は、ホームページにて随時お知らせいたします。

第1希望

第2希望

第3希望


他ご要望

将来の志望科

宿泊希望 なし 滞在期間中 前泊あり 後泊あり

その他


 希望日:

フリーフォーム

(500文字以内)

内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。


 

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