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『WEB研修説明会』申込みフォーム

□ウェブ会議システム「ZOOM」を使用して開催します。
 ※インターネットにつながるデバイス(スマホやカメラ・マイクのついたPC等)が必要です。
□web説明会開催日時:2020年7月1日より、月曜~金曜(平日のみ)の希望日で開催します。
□開催時間枠:13:00~/14:00~/15:00~/16:00~/17:00~/18:00~
 ※各回30分程度の説明です。
 ※上記時間以外を希望の場合はご相談ください。
□申込み〆切:希望日の1週間前までにお申込みください。
■申込み後、担当者よりメールにて詳細を連絡します。

は必須項目です。

氏名
フリガナ
生年月日 (例:1995/04/02)
性別
大学名・学年

大学名:

 

学年: 年(「卒業」を選択の場合は卒業年を入力)

年 卒業

現住所
帰省先/
出身都道府県
都・道・府・県
携帯電話番号
メールアドレス
Web 説明会希望日時

第1希望

第2希望

第3希望

将来希望する専攻科
(複数選択可)
総合診療 内科 消化器内科 循環器内科
呼吸器内科 内分泌代謝内科 家庭医 救急
外科 整形外科 泌尿器科 緩和ケア
その他(
これまで大学以外の病院見学・実習経験の有無


→良ければ病院名を教えてください

 

初期研修の希望先

市中病院

大学病院

どちらが良いか決まっていない

説明会で詳しく聞きたいことや質問
(あれば)

(500文字以内)

内容を確認後、担当よりメールにてご連絡を差し上げます。


 

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